| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- -:-заболевания-:-
ЧУМА (pestis) -
острая природно-очаговая инфекционная
болезнь, вызываемая палочкой чумы -Yersinia pestis.
Относится к особо опасным инфекциям. На земном
шаре
сохраняется ряд природных очагов, где чума
постоянно
встречается у небольшого процента обитающих там
грызунов. Эпидемии чумы среди людей часто были
обусловлены миграцией крыс, заражающихся в
природных
очагах. От грызунов к человеку микробы
передаются через
блох, которые при массовой гибели животных
меняют
хозяина. Кроме того, возможен путь заражения при
обработке охотниками шкур убитых зараженных
животных.
Принципиально иным является заражение от
человека к
человеку, осуществляемое воздушно-капельным
путем. О
спорадических случаях чумы сообщается в разных
странах,
в том числе в США.
Этиология, патогенез. Возбудитель чумы устойчив
и низким
температурам, хорошо сохраняется в мокроте, но
при
температуре 55 °С погибает в течение 10-15 мин, а при
кипячении - практически немедленно. Попадает в
организм
через кожу (при укусе блохи), слизистые оболочки
дыхательных путей, пищеварительного тракта,
конъюнктивы.
При укусе зараженных чумными бактериями блох у
человека
на месте укуса может возникнуть папула или
пустула,
наполненная геморрагическим содержимым (кожная
форма).
Затем процесс распространяется по лимфатическим
сосудам
без проявления лимфангита. Размножение бактерий
в
макрофагах лимфатических узлов приводит к их
резкому
увеличению, слиянию и образованию конгломерата
(бубонная форма). Дальнейшая генерализация
инфекции,
которая не является строго обязательной, тем
более в
условиях современной антибактериальной терапии,
может
приводить к развитию септической формы,
сопровождающейся поражением практически всех
внутренних органов. Однако с эпидемиологических
позиций
важнейшую роль играют "отсевы" инфекции в
легочную
ткань с развитием легочной формы болезни. С
момента
развития чумной пневмонии больной человек сам
становится источником заражения, но при этом от
человека
к человеку уже передается легочная форма болезни
- крайне
опасная, с очень быстрым течением.
Симптомы, течение. Бубонная форма чумы
характеризуется
появлением резко болезненных конгломератов,
чаще всего
паховых лимфатических узлов с одной стороны.
Инкубационный период - 2-6 дней (реже 1-12 дней). В
течение нескольких дней размеры конгломерата
увеличиваются, кожа над ним может стать
гиперемированной. Одновременно появляется
увеличение и
других групп лимфатических узлов-вторичные
бубоны.
Лимфатические узлы первичного очага
подвергаются
размягчению, при их пункции получают гнойное или
геморрагическое содержимое, микроскопический
анализ
которого выявляет большое количество
грамотрицательных
с биполярным окрашиванием палочек. При
отсутствии
антибактериальной терапии нагноившиеся
лимфатические
узлы вскрываются. Затем происходит постепенное
заживление свищей. Тяжесть состояния больных
постепенно
нарастает к 4-5-му дню, температура может быть
повышенной, иногда сразу появляется высокая
лихорадка,
но в первое время состояние больных нередко
остается в
целом удовлетворительным. Этим объясняется тот
факт, что
заболевший бубонной чумой человек может
перелететь из
одной части света в другую, считая себя здоровым.
Однако в любой момент бубонная форма чумы может
вызвать генерализацию процесса и перейти во
вторично-септическую или вторично-легочную
форму. В
этих случаях состояние больных очень быстро
становится
крайне тяжелым. Симптомы интоксикации нарастают
по
часам. Температура после сильнейшего озноба
повышается
до высоких фебрипьных цифр. Отмечаются все
признаки
сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная
боль,
головокружение, загруженность сознания, вплоть
до его
потери, иногда возбуждение (больной мечется в
кровати),
бессонница. С развитием пневмонии нарастает
цианоз,
появляется кашель с отделением пенистой
кровянистой
мокроты, содержащей огромное количество палочек
чумы.
Именно эта мокрота и становится источником
заражений от
человека к человеку с развитием теперь уже
первичной
легочной чумы.
Септическая и легочная формы чумы протекают, как
и
всякий тяжелый сепсис, с проявлениями синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания:
возможно появление мелких кровоизлияний на коже,
возможны кровотечения из желудочно-кишечного
тракта
(рвота кровавыми массами, мелена), выраженная
тахикардия,
быстрое и требующее коррекций (допамин) падение
артериального давления. Аускультативно - картина
двусторонней очаговой пневмонии.
Клиническая картина первичной септической или
первичной
легочной формы принципиально не отличается от
вторичных форм, но первичные формы нередко имеют
более короткий инкубационный период -до
нескольких
часов.
Диагноз. Важнейшую роль в диагностике в
современных
условиях играет эпидемиологический анамнез.
Приезд из
зон, эндемичных по чуме (Вьетнам, Бирма, Боливия,
Эквадор, Туркмения, Каракалпакская АССР и др. ),
или с
противочумных станций больного с описанными
выше
признаками бубонной формы или с признаками
тяжелейшей
- с геморрагиями и кровавой мокротой - пневмонии
при
выраженной лимфаденопатии является для врача
первого
контакта достаточно серьезным аргументом для
принятия
всех мер локализации предполагаемой чумы и
точной ее
диагностики. Надо особо подчеркнуть, что в
условиях
современной медикаментозной профилактики
вероятность
заболевания персонала, который какое-то время
контактировал с кашляющим больным чумой, весьма
мала. В
настоящее время случаев первичной легочной чумы
(т. е.
случаев заражения от человека к человеку) среди
медицинского персонала не наблюдается.
Установление
точного диагноза необходимо осуществить с
помощью
бактериологических исследований. Материалом для
них
является пунктат нагноившегося лимфатического
узла,
мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв.
Лабораторная диагностика осуществляется с
помощью
флюоресцентной специфической антисыворотки,
которой
окрашивают мазки отдаляемого язв, пунктата
лимфатических
узлов, культуры, полученной на кровяном агаре.
Лечение. При подозрении на чуму больной должен
быть
немедленно госпитализирован в бокс
инфекционного
стационара. Однако в отдельных ситуациях может
оказаться
более целесообразным осуществить
госпитализацию (до
установления точного диагноза) в том учреждении,
где
находится больной в момент предположения о
наличии у
него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от
профилактики заражения персонала, который
должен
немедленно надеть 3-слойные марлевые маски,
бахилы,
платок из 2 слоев марли, полностью закрывающий
волосы, и
защитные очки для предупреждения попадания
брызг
мокроты на слизистую оболочку глаз. При
возможности
персонал надевает противочумный костюм. Весь
персонал,
контактировавший с больным, остается для
дальнейшего
оказания ему помощи. Специальный медицинский
пост
изолирует отсек, где находится больной и лечащий
его
персонал, от контакта с другими людьми. В
изолированный
отсек должны войти туалет и процедурный кабинет.
Весь
персонал немедленно получает профилактическое
лечение
антибиотиками (см. приложение 5), которое
продолжается
все дни, которые он проводит в изоляторе.
При бубонной форме чумы больному вводят в/м
стрептомицин 3-4 раза в сутки (суточная доза по 3 г),
тетрациклиновые антибиотики (вибромицин,
морфоциклин)
в/в по А- 6 г/сут. При интоксикации в/в вводят
солевые
растворы, гемодез. Падение артериального
давления при
бубонной форме само по себе должно расцениваться
как
признак генерализации процесса, признак сепсиса;
при этом
возникает необходимость проведения
реанимационных
мероприятий, введения допамина, установления
постоянного катетера. При легочной и септической
формах
чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4-5 г/сут, а
тетрациклина -до 6 г. При формах, резистентных к
стрептомицину, можно вводить левомицетина
сукцинатдо
6-8 г в/в. При улучшении состояния дозы
антибиотиков
уменьшают: стрептомицина -до 2 г/сут до
нормализации
температуры, но в течение не менее 3 дней,
тетрациклинов
-до 2 г/сут ежедневно внутрь, левомицетина - до 3 г/сут,
суммарно 20-25 г. С большим успехом используется в
лечении чумы и бисептол.
При легочной, септической форме, развитии
геморрагии
немедленно приступают к купированию синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания:
проводят плазмаферез (прерывистый плазмаферез в
пластикатных мешках может быть осуществлен на
любой
центрифуге со специальным или воздушным
охлаждением
при емкости ее стаканов 0,5 л и более) в объеме
удаляемой
плазмы 1-1,5 л при замещении гаким же количеством
свежезамороженной плазмы. При наличии
геморрагического
синдрома ежесуточные введения
свежезамороженной
плазмы не должны быть менее 2 л. До купированая
острейших проявлений сепсиса плазмаферез
проводят
ежедневно. Исчезновение признаков
геморрагического
синдрома, стабилизация артериального давления
обычно
при сепсисе являются основаниями для
прекращения
сеансов плазмафереза. Вместе с тем эффект
плазмафереза в
остром периоде болезни наблюдается практически
немедленно, уменьшаются признаки интоксикации,
снижается потребность в допамине для
стабилизации
артериального давления, стихают мышечные боли,
уменьшается одышка.
В бригаде медицинского персонала,
обеспечивающего
лечение больного с легочной или септической
формой
чумы, должен быть специалист по интенсивной
терапии.
Прогноз. В условиях современной терапии
смертность при
бубонной форме не превышает 5-10%, но и при других
формах процент выздоровлений достаточно высок,
если
лечение начато рано.
При подозрении на чуму об этом немедленно
извещают
санитарно-эпидемиологическую станцию района.
Заполняет
извещение врач, заподозривший инфекцию, а его
пересылку
обеспечивает главный врач учреждения, где
обнаружен
такой больной.
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
