| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- -:-заболевания-:-
РАХИТ.
Этиология. Одним из основных факторов является
гиповитаминоз D, дефицит витамина D экзогенного
или
эндогенного происхождения. Помимо неправильного
вскармливания и алиментарной недостаточности
витамина D
к нему может приводить и нарушение образования
его
активных форм в организме при недостатке
ультрафиолетовых лучей (зимой и осенью, в городах),
заболевания печени и почек (в них происходит
образование
активных форм витамина).
Определенную роль играют недоношенность (незрелость
ферментных систем), бурный рост ребенка,
заболевания,
сопровождающиеся ацидозом, недостаточное
поступление
солей кальция и фосфора.
Патогенез. Витамин D представляет собой
стероидное
соединение и известен в виде витамина D2
(эргокальциферол) и витамина D3 (холекальциферол),
которые очень близки по строению, физико-химическим
свойствам и влиянию на организм человека.
Поступающий с
пищей витамин D подвергается преобразованию в
печени и
почках, в результате чего образуется
1,25-дигидрокси-витамин D, обладающий
гормоноподобным
действием. Это соединение влияет на генетический
аппарат
клеток кишечника, благодаря чему повышается
синтез белка,
специфически связывающего кальций и
обеспечивающего
его транспорт в организме. При недостатке
витамина D
нарушается всасывание и обмен кальция, его
концентрация в
крови падает, что вызывает реакцию
паращитовидных желез
и повышение секреции паратгормона,
регулирующего обмен
кальция и фосфора. Избыточная секреция
паратгормона
ведет к мобилизации кальция из костной ткани,
подавлению
реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, в
связи с чем
содержание неорганических фосфатов в крови
падает. В то
же время резко увеличивается активность
щелочной
фосфатазы. Нарушения фосфатно-кальциевого
обмена
приводят к развитию ацидоза, что сопровождается
нарушением возбудимости нервной системы.
Клиническая картина. По тяжести различают
следующие
степени рахита: 1 степень (легкая)- небольшие
изменения со
стороны нервной и мышечной систем; остаточных
явлений
не дает; II степень (средней тяжести) - выраженные
изменения в костной, мышечной, нервной и
кроветворной
системах, умеренное нарушение функции
внутренних
органов, небольшое увеличение размеров печени и
селезенки, анемия; III степень (тяжелая) - резко
выраженные
изменения со стороны центральной нервной,
костной и
мышечной систем, внутренних органов. Часты
осложнения.
Начальный период чаще отмечается на 2-3-м месяце,
но
может проявиться на протяжении всего первого
года жизни.
Потливость, облысение затылка, беспокойство,
мышечная
дистония; нерезкое размягчение краев большого
родничка.
Длительность 2-3 нед. Биохимические исследования:
сниженное количество фосфора, увеличение
активности
фосфатазы. Рентгенологических изменений нет.
В периоде разгара болезни наряду с явлениями
торможения
нервной системы появляются изменения в костях;
краниотабес, изменения костей черепа, грудной
клетки,
конечностей. Костные изменения, малозаметные при
рахите)
степени и отчетливые при II степени, переходят в
деформацию при рахите III степени. Выявляются
нарушения
статических функций, функций внутренних органов,
гипотония мышц, присоединяется анемия. При
рахите II и III
степени селезенка и печень увеличены. На
рентгенограммах
контуры костей смазаны. Эпифизы трубчатых костей
бокаловидные, края метафизов бахромчатые. На 2-3-м
году
жизни имеются лишь последствия в виде деформаций
костей, иногда анемия.
При остром течении отмечается бурное развитие
симптомов
рахита. В начальный период - выраженное
беспокойство,
резкая потливость, биохимические сдвиги в крови,
в разгар
болезни значительное размягчение костей,
выраженная
гипотония мышц. Острое течение наблюдается чаще
в
первые месяцы жизни, особенно у недоношенных и
быстро
растущих детей. Подострое течение
характеризуется более
медленным развитием процесса. Наблюдается чаще у
детей
старше 6-9 мес, а также у детей с гипотрофией.
Явления
размягчения костей выражены значительно меньше.
Остеоидная гиперплазия преобладает над
остеомаляцией,
отмечаются лобные и теменные бугры, четки на
ребрах,
утолщение эпифизов трубчатых костей.
Рецидивирующее
течение сопровождается перемежающимися
состояниями:
обычно улучшение летом и ухудшение зимой. На
рентгенограммах видны полосы, которые
соответствуют
зонам обызвествления в метафизах в период
репарации.
К позднему рахиту относят редкие случаи
заболевания,
когда активные проявления его отмечаются в
возрасте
старше 4 лет. Поздний рахит, наблюдавшийся в
военные и
первые послевоенные годы, характеризовался
наличием
общих симптомов заболевания (анорексия,
потливость, боль
в ногах, утомляемость). Костные деформации
отмечены
только в части случаев. Особое значение
приобретают такие
признаки, как гипофосфатемия, а со стороны костей
-
остеопороз и изменения в зонах обызвествления.
Диагноз помимо клинических симптомов,
подтверждается
исследованием содержания в крови кальция,
фосфора,
щелочной фосфатазы, важны данные
рентгенологического
исследования.
Дифференциальный диагноз. Рахит дифференцируют
от ряда
рахитоподобных заболеваний наследственной
природы-фосфат-диабета, почечного канальцевого
ацидоза,
синдрома Дебре - де Тони- Фанкони (см. ), а также от
врожденного вывиха бедра, хондродистрофии,
остеопатий
при хронической почечной недостаточности,
врожденной
ломкости костей.
Лечение. Важную роль играют рациональное питание,
нормализация режима с достаточным пребыванием
на
свежем воздухе, массаж, гимнастика. При начальных
проявлениях доношенным детям назначают
препараты
витамина D2 по 300-800 МЕ/сут, на курс 400 000-600 000 ME;
в период разгара при среднетяжелом и тяжелом
рахите
назначают 10 000-16 000 МЕ/сут в 2-3 приема, на курс 600
000-800 000 ME.
Метод ударных доз, применявшийся при тяжелых
осложненных формах рахита, в настоящее время не
используется. Препараты витамина D надо давать во
время
еды. Иногда назначение витамина D2 сочетают с 25%
раствором лимонной кислоты, 20% раствором цитрата
натрия (в кишечнике образуется легко растворимый
и
хорошо всасываемый комплекс цитрата кальция)
внутрь по
20 мл в день.
Во время лечения нужно осуществить простейший
контроль
за чувствительностью детского организма к
витамину D с
помощью пробы Сулковича для профилактики
гипервитаминоза.
Ультрафиолетовая терапия оказывает
благоприятное влияние
в начальном периоде и при подостром течении
рахита у
детей раннего возраста. Метод и дозировка
облучения
зависят от возраста ребенка, его физического
состояния,
условий внешней среды, фазы и степени тяжести
рахита.
Рекомендуется проводить ультрафиолетовое
облучение
курсом, включающим 15-20 сеансов, назначаемых через
день, с постепенным нарастанием экспозиции.
Первый сеанс
детям до 3 мес начинают с 1/8 биодозы, детям старше 3
мес -
с 1/4 биодозы. При последующем лечении через
каждые 2
сеанса экспозицию увеличивают на 1/8, или 1/4
биодозы.
При недостаточном пребывании на открытом
воздухе,
искусственном вскармливании, рецидивирующем
течении
рахита курс лечения удлиняют до 25 сеансов и
повторяют
через 2 мес. При начальной фазе рахита облучение
часто
ограничивают одним курсом, состоящим из 15-20
сеансов, в
фазе разгара курс через 2-3 мес повышают. В
промежутках
между курсами облучения проводят специфическую
профилактику витамином D2 или рыбьим жиром.
Массаж и гимнастику применяют в любой период, но
не при
остром течении.
Прогноз при своевременно начатом лечении и
устранении
причины благоприятный. При тяжелом течении
возможны
задержка психомоторного развития, деформация
скелета и
нарушение осанки.
Профилактика. Рациональное питание, достаточная
инсоляция, санитарно-гигиенический режим,
закаливание,
правильное воспитание.
Целесообразна антенатальная профилактика у
беременных в
последние 2-3 мес беременности витамином D, по 500-
1000
МЕ/сут. Для антенатальной профилактики можно
использовать ультрафиолетовое облучение
беременных.
Необходимо длительное пребывание на открытом
воздухе,
рациональное питание.
В рацион питания ребенка следует своевременно
вводить
овощи, фрукты. Прикорм должен содержать
достаточное
количество витаминов, солей. Важное значение
имеют
продукты, содержащие естественный витамин D3 (яичный
желток, рыбий жир).
Добавление к питанию искусственно
вскармливаемого
ребенка лимонной кислоты (25% раствор по 1 чайной
ложке
3 раза в день) способствует образованию легко
всасываемого цитрата кальция, а следовательно,
усвоению
фосфора. Мучные блюда, каши содержат фосфор в
плохо
усвояемой ребенком форме и могут способствовать
развитию рахита, поэтому желательно, чтобы
количество их
в суточном рационе ребенка 1-го года жизни не
превышало
180-200 г.
В осенне-зимний период ультрафиолетовое
облучение детей
с профилактической целью необходимо начинать с
1-1,5 мес
жизни. Следует провести два курса с интервалом 2
мес.
Физиологическая потребность в витамине D
здорового
доношенного ребенка на 1-м году жизни колеблется
в
пределах 400-500 МЕ/сут. В тех случаях, когда ребенок
по
каким-либо причинам не получает с
профилактической
целью ультрафиолетовое облучение, следует
назначать
искусственный препарат витамина D2 или D3 С целью
антенатальной профилактики в последние 3-4 мес
беременности рекомендуют гендевит по 1-2 драже в
день
(250-500 ME витамина D2), a при неблагоприятных условиях-
по 4 драже в сутки. Противопоказания - возраст
матери
более 30 лет, заболевания матери. Постнатальная
профилактика проводится с 2-3-не-дельного
возраста по 500
ME в день (1 капля видехола), на курс 150 000-200 000 ME.
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
