| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- -:-заболевания-:-
МЕНИНГИТЫ-воспаление мозговых оболочек.
Этиология, патогенез. Заболевание вызывают
различные
бактерии, вирусы, риккетсии, грибы. Воспаляются
мягкая и
арахноидальная оболочки и тесно связанные с ними
сосудистые сплетения желудочков. Нарушается
всасывание
и циркуляция цереброспинальной жидкости, что
приводит к
развитию внутричерепной гипертензии. В процесс
могут
вовлекаться вещество головного и спинного мозга,
корешки,
черепные нервы, сосуды мозга. Первичные
менингиты
протекают как самостоятельные заболевания,
вторичные
являются осложнением соматических болезней.
Для менингитов характерен менингеальный синдром:
головная боль, рвота, ригидность мышц затылка,
симптомы
Кернига и Брудзинского, общая гиперестезия,
высокая
температура, воспалительные изменения
цереброспинальной
жидкости. В зависимости от природы болезни и ее
стадии
выраженность отдельных симптомов широко
варьирует.
Диагноз менингита основывается на особенностях
клинической картины и составе цереброспинальной
жидкости, а также на данных ее
бактериологического и
вирусологического исследования. Менингизм -
раздражение
мозговых оболочек без проникновения инфекции в
подпаутинное пространство (состав
цереброспинальной
жидкости нормальный), нередко наблюдаемое на
высоте
общих заболеваний, сопровождающихся
интоксикацией и
высокой температурой. В зависимости от состава
цереброспинальной жидкости менингиты делят на
гнойные
и серозные.
Гнойные менингиты характеризуются наличием в
цереброспинальной жидкости
нейтрофильногоплеоцитоза,
превышающего 500 клеток в 1куб. мл. Гнойные
менингиты
могут быть вызваны различными возбудителями:
менингококками, пневмококками, гемофильной
палочкой,
стрептококками, кишечной палочкой и др.
Менингококковый менингит -см. Менингококковая
инфекция.
Пневмококковым менингитом заболевают
преимущественно
дети раннего возраста и люди старше 40 лет (у
последних это
самая частая форма гнойного менингита).
Источниками
инфекции и факторами, способствующими переходу
поражения на оболочки мозга, служат хронические
отиты и
синуситы, мастоидиты, травмы черепа, алкоголизм,
иммунные нарушения. Как и при менингококковом
менингите, могут быть продромальные симптомы в
виде
общего недомогания и субфебрильной температуры.
Кожные высыпания нехарактерны, за исключением
herpes
labialis. Клиническая картина типична для тяжелого
бактериального менингоэнцефалита. Характерны
кратковременные выключения сознания, судороги и
параличи краниальных нервов. Весьма типична
зеленоватая
окраска мутной цереброспинальной жидкости. Без
лечения
заболевание приводит к смерти через 5-6 дней,
однако и при
адекватном лечении смертность высока (до 50%).
Лечение. Идентификация возбудителя путем
бактериологического исследования, которое
иногда требует
длительного времени, возможна лишь в 70- 80% случаев.
В
острейшей стадии многие спорадические случаи
гнойного
менингита не имеют достаточно убедительных
этиологических признаков, поэтому прежде всего
назначают
пенициллин из расчета 200 000-300 000 ЕД/кг, а грудным
детям 300 000- 400 000 ЕД/кг в сутки, что составляет в
среднем для взрослых больных 24 000 000 ЕД/сут.
Пенициллин вводят с 4-часовыми интервалами (6 раз
в
сутки) у взрослых и с 2-часовыми - у грудных детей.
Более
высокие дозы пенициллина необходимы только при
позднем
начале лечения или при очевидных симптомах
менингоэнцефалита. В подобных случаях наряду с в/м
введением показано и в/в введение натриевой соли
бензилпенициллина - от 4 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут.
Вместо бензилпенициллина при гнойном менингите
могут
быть использованы и полусинтетические
пенициллины -
ампициллина натриевая соль, оксациллин,
метициллин.
Ампициллин вводят по 2 г через 4 ч в/м или в/в (до 12 г/сут),
детям - по 200-400 мг/кг в/в каждые 6 ч. Иногда к
пенициллину добавляют в/в введение
сульфамонометотоксина в 1 -и день по 2 г 2 раза, а в
последующие дни по 2 г 1 раз в сутки. При
непереносимости
пенициллина используют гентамицин (до 5 мг/кг в
сутки),
левомицетин (до 4 г/сут), ванкомицин (до 2 г/сут).
Широким
спектром действия обладает цефалоридин (цепорин).
Оптимальный спектр антибиотиков таков:
менингококк,
пневмококк - бензилпенициллин, или , ампициллин,
или
левомицетин, или цефалоридин (6 г/сут);
палочка Афанасьева - Пфейфера - ампициллин и
левомицетин. Комбинированное лечение
менингококкового
менингита несколькими антибиотиками не имеет
преимуществ перед массивными дозами пенициллина
или
ампициллина. Однако при менингите, вызванном
гемофильной палочкой, необходимо комбинировать
ампициллин и левомицетин, при обнаружении
кишечной
палочки в цереброспинальной жидкости -
ампициллин и
гентамицин, при обнаружении стрептококка -
пенициллин и
гентамицин. Интралюмбально в тяжелых случаях
добавляют
пенициллин, гентамицин или стрептомицин. В
тяжелых
случаях необходим немедленный плазмаферез с
последующим введением свежезамороженной плазмы
до 1-2
л (доза взрослым).
Серозные менингиты характеризуются
лимфоцитарным
плеоцитозом в пределах нескольких сотен клеток в
1 мкл.
Туберкулезный менингит в большинстве случаев
развивается
постепенно, проявляясь нарастающей головной
болью на
фоне невысокой температуры, к которой лишь через
несколько дней присоединяются рвота, адинамия,
оглушенность. В начале 2-й недели болезни
выявляется
поражение краниальных нервов, как правило,
глазодвигательного и (или) отводящего; в конце 2-й
недели
возникают расстройство функции тазовых органов
и
спутанность сознания. В половине случаев
туберкулезный
менингит возникает на фоне активного
туберкулезного
процесса, чаще всего у больных с
гематогенно-диссеминированным туберкулезом
легких. В
настоящее время заболевание одинаково часто
наблюдается
как у детей, так и у взрослых. На ранних стадиях
болезни
значительные трудности представляет
дифференцирование
туберкулезного менингита от вирусных менингитов.
Даже
незначительные признаки нарушения
глазодвигательной
иннервации и снижение содержания глюкозы в
цереброспинапьной жидкости - наиболее важные
доводы в
пользу туберкулезного поражения оболочек.
Лечение. Изониазид (тубазид) по 0,3 г 3 раза в день
(взрослым), стрептомицин в/м 1 раз в сутки в дозе 1
000 000
ЕД, рифампицин. Нередко дополнительно назначают
атамбутол. Химиотерапевтические препараты
сочетают с
глюкокортикоидными гормонами - 15-30 мг/сут
преднизолона внутрь. При явлениях
менингоэнцефалита
необходима интенсивная терапия отека мозга. Для
профилактики вызываемых иногда тубазидом и его
аналогами полиневропатий и судорог назначают
витамин B6
и фенобарбитал.
Прогноз. При своевременном начале лечения,
длящегося
много месяцев, как правило, наступает полное
выздоровление. В случае запоздалой диагностики,
особенно
если наблюдаются затемнение сознания, очаговые
поражения мозга и гидроцефалия, исход
неблагоприятный, а
среди оставшихся в живых большинство имеют
резидуальную симптоматику.
Вирусные (асептические) менингиты. Возбудители:
вирусы
Коксаки, ECHO, доброкачественного лимфоцитарного
хориоменингита и эпидемического паротита;
серозный
менингит может быть вызван и любым другим
нейротропным вирусом, когда на высоте виремии в
процесс
вовлекаются оболочки мозга. Вне эпидемической
вспышки
клиническая картина асептического менингита не
имеет, как
правило, специфики. Болезнь начинается остро или
подостро: при умеренном повышении температуры
появляются головная боль, рвота, общее
недомогание,
напряжение шейных мышц и симптом Кернига.
Значительных признаков общей интоксикации
обычно не
наблюдается. Нередки явления фарингита.
Изменений крови
нет. В цереброспинальной жидкости отмечается
лимфоцитарный плеоцитоз с легким повышением
белка при
нормальном содержании глюкозы. Среди вирусных
менингитов наибольшее значение имеет менингит (или
менингоэнцефалит), который возникает в 0,1 %
случаев
эпидемического паротита. Неврологический
синдром
развивается через 3- 6 дней после начала болезни.
Изредка
паротитный менингит принимает тяжелое течение,
сопровождаясь поражением головного мозга. При
лечении
больных паротитным менингитом следует помнить о
возможности развития полиневропатий,
изолированного
поражения слухового нерва, а также о
сопутствующих
поражениях поджелудочной железы (боль в животе) и
половых желез (орхит).
Лечение симптоматическое: анальгетики,
диуретики,
транквилизаторы, антигистаминные препараты,
постельный
режим. Подавляющее большинство больных
асептическим
менингитом подлежат госпитализации в
инфекционные
отделения в связи с высокой контагиозностью
энтеровирусных инфекций.
Прогноз. В большинстве случаев через несколько
дней или
недель наступает выздоровление.
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
