| -:-вернуться
в раздел заболевания-:- -:-заболевания-:-
Стенокардия (грудная жаба)
СТЕНОКАРДИЯ (ГРУДНАЯ
ЖАБА) - приступы внезапной
боли в груди вследствие острого недостатка
кровоснабжения миокарда - клиническая форма
ишемической болезни сердца.
Патогенез. В большинстве случаев стенокардия
обусловлена
атеросклерозом венечных артерий сердца;
начальная стадия
последнего ограничивает расширение просвета
артерии и
вызывает острый дефицит кровоснабжения миокарда
при
значительных физических или (и) эмоциональных
перенапряжениях; резкий атеросклероз,
суживающий
просвет артерии на 75% и более, вызывает такой
дефицит
уже при умеренных напряжениях. Появлению
приступа
способствует снижение притока крови к устьям
коронарных
артерий (артериальная, особенно диастолическая
гипотензия
любого, в том числе лекарственного,
происхождения или
падение сердечного выброса при тахиаритмии,
венозной
гипотензии); патологические рефлекторные
влияния со
стороны желчных путей, пищевода, шейного и
грудного
отделов позвоночника при сопутствующих их
заболеваниях;
острое сужение просвета коронарной артерии
(необтурирующий тромб, набухание
атеросклеротической
бляшки). Основные механизмы стихания приступа:
быстрое
и значительное снижение уровня работы сердечной
мышцы
(прекращение нагрузки, действие нитроглицерина),
восстановление адекватности притока крови к
коронарным
артериям. Основные условия снижения частоты и
прекращения приступов: приспособление режима
нагрузок
больного к резервным возможностям его
коронарного
русла; развитие путей окольного кровоснабжения
миокарда;
стихание проявлений сопутствующих заболеваний;
стабилизация системного кровообращения;
развитие
фиброза миокарда в зоне его ишемии.
Симптомы, течение. При стенокардии боль всегда
отличается следующими признаками: 1) носит
характер
приступа, т. е. имеет четко выраженное время
возникновения и прекращения, затихания; 2)
возникает при
определенных условиях, обстоятельствах; 3)
начинает
стихать или совсем прекращается под влиянием
нитроглицерина (через 1 - 3 мин после его
сублингвального
приема). Условия появления приступа стенокардии
напряжения: чаще всего - ходьба (боль при
ускорении
движения, при подъеме в гору, при резком
встречном ветре,
при ходьбе после еды или с тяжелой ношей), но
также и
иное физическое усилие, или (и) значительное
эмоциональное напряжение. Обусловленность боли
физическим усилием проявляется в том, что при его
продолжении или возрастании неотвратимо
возрастает и
интенсивность боли, а при прекращении усилия
боль стихает
или исчезает в течение нескольких минут.
Названные три
особенности боли достаточны для постановки
клинического
диагноза приступа стенокардии и для
отграничения его от
различных болевых ощущений в области сердца и
вообще в
груди, не являющихсястенокардией.
Распознать стенокардию часто удается при первом
же
обращении больного, тогда как для отклонения
этого
диагноза необходимы наблюдение за течением
болезни и
анализ данных неоднократных расспросов и
обследований
больного. Следующие признаки дополняют
клиническую
характеристику стенокардии, но их отсутствие не
исключает
этот диагноз: 1) локализации боли за грудиной (наиболее
типична!), редко - в области шеи, в нижней челюсти и
зубах,
в руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в
области
сердца; 2) характер боли - давящий, сжимающий, реже
-
жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного
тела в
груди (иногда больной может испытывать не
болевое, а
тягостное ощущение за грудиной и тогда он
отрицает
наличие собственно боли); 3) одновременные с
приступом
повышения АД, бледность покровов, испарина,
колебания
частоты пульса, появление зкстрасистол. Все это
характеризует стенокардию напряжения.
Тщательность
врачебного расспроса определяет
своевременность и
правильность диагностики болезни. Следует иметь
в виду,
что нередко больной, испытывая типичные для
стенокардии
ощущения, не сообщает о них врачу как о "не
относящихся к
сердцу", или, напротив, фиксирует внимание на
диагностически второстепенных ощущениях "в
области
сердца".
Стенокардия покоя в отличие от стеиокардии
напряжения
возникает вне связи с физическим усилием, чаще по
ночам,
но в остальном сохраняет все черты тяжелого
приступа
грудной жабы и нередко сопровождается ощущением
нехватки воздуха, удушьем.
У большинства больных течение стенокардии
характеризуется относительной стабильностью.
Под этим
понимают некоторую давность возникновения
признаков
стенокардии, приступы которой за этот период
мало
изменялись по частоте и силе, наступают при
повторении
одних и тех же либо при возникновении
аналогичных
условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в
условиях
покоя (стенокардия напряжения) либо после приема
нитроглицерина. Интенсивность стабильной
стенокардии
квалифицируют так называемым функциональным
классом
(ФК). К IФК относят лиц, у которых стабильная
стенокардия
проявляется редкими приступами, вызываемыми
только
избыточными физическими напряжениями. Если
приступы
стабильной стенокардии возникают и при обычных
нагрузках, хотя и не всегда, такую стенокардию
относят ко
IIФК, а в случае приступов при малых (бытовых)
нагрузках -
к III ФК. IV ФК фиксируют у больных с приступами при
минимальных нагрузках, а иногда и в отсутствие их.
Стенокардия должна настораживать врача, если:
приступ
возник впервые, но в особенности - если впервые
возникшие
приступы учащаются и усиливаются с первых же
недель
болезни; течение стенокардии утрачивает свою
стабильность: частота приступов нарастает, они
возникают в
иных, чем прежде, условиях (при меньших нагрузках,
напряжениях), появляются и вне напряжений (в
покое,
ранним утром), как бы переходят из I - II ФК в III - IV ФК;
т.
е. течение стенокардии изменилось, приобретя
существенно
новые характеристики. Изменения ЭКГ (снижение
сегмента
ST, инверсия зубцов T, аритмии), а также небольшое
повышение активности ферментов сыворотки крови (КФК,
ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ), как правило, отсутствуют в таких
случаях, но наличие этих признаков дополнительно
подтверждает нестабильность стенокардии.
Предынфарктная
стенокардия не всегда завершается инфарктом
сердца
(вероятность развития инфаркта составляет около
30%); это
необходимо учитывать в клинической диагностике.
Изредка встречается так называемая вариантная
(вазоспастическая) форма стенокардии,
отличающаяся
спонтанным характером приступа, регистрируемыми
на ЭКГ
резкими подъемами сегмента ST, рефрактерностью к
бетаблокаторам (анаприлину и обзидану), но
чувствительностью к антагонистам ионов кальция
(верапамил, фенигидин, коринфар).
Основой диагноза любой из форм и вариантов
течения
стенокардии является правильно построенный и
тщательно
проведенный расспрос больного. В неясных случаях
проводят пробу с физической нагрузкой
(велоэргометрическая проба) с целью выявления
скрыто
существующей коронарной недостаточности.
Тактику
установления диагноза определяет следующая
схематическая
последовательность решения основных вопросов:
коронарная (ангинозная) ли природа боли? имеются
ли
признаки предынфарктной стенокардии? не связано
ли
настоящее обострение в течение ишемической
болезни
сердца с влиянием внесердечных (сопутствующих)
заболеваний? Лишь убедительно аргументированный
отрицательный ответ на первый из трех вопросов
дает право
на поиск другой причины (источника) болей:
обнаружение у
больного другой болезни в качестве источника его
болевых
ощущений не может исключить наличие у него
одновременно и приступов грудной жабы как
проявления
ишемической болезни сердца. О болях в области
сердца
нестенокардического характера см. Кардиалгии.
Осложнений собственно стенокардии не
наблюдается, если
она не становится выражением прогрессирования
кардиосклероза и если она не оказывается первым
проявлением развивающегося инфаркта миокарда.
Поэтому
приступ стенокардии, затянувшийся на 20 - 30 мин, а
также
нестабильная стенокардия требуют
электрокардиографического обследования в
ближайшие
часы (сутки) и определения наличия реактивных
сдвигов
активности ряда ферментов в крови, температуры
тела (см.
Инфаркт миокарда).
Лечение. Купирование приступа: спокойное,
предпочтительно сидячее положение больного;
нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1 - 2 капли 1%
раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола),
повторный прием препарата лри отсутствии
эффекта через 2
- 3 мин; корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель внутрь с
седативной целью; артериальная гипертензия во
время
приступа не требует экстренных лекарственных
мер, так как
снижение АД наступает спонтанно у большинства
больных;
если нитроглицерин плохо переносится (распирающая
головная боль), то назначают смесь из 9 частей 3%
ментолового спирта и 1 части 1% раствора
нитроглицерина
по 3 - 5 капель на сахаре на прием.
Общие принципы лечения: внушение больному
необходимости избегать нагрузок, приводящих к
приступу,
пользоваться нитроглицерином без опасений,
принимать его
"профилактически" в предвидении напряжения,
чреватого
приступом; устранение эмоционального напряжения,
в том
числе вызванного страхом, тревогой в связи с
болезнью
(психотерапевтические воздействия, назначение
транквилизаторов; см. "Психотропные средства в
соматической медицине"); лечение
сопутствующих
заболеваний, особенно органов пищеварения; меры
профилактики атероскпероза; сохранение и
постепенное
расширение пределов физической активности (с
учетом
функциональных возможностей больного).
Лечение в межприступном периоде: редкие приступы
стенокардии (ФК 1) - нитраты (нитросорбид 10 - 20 мг на
прием) в предвидении значительных нагрузок.
Отенокардия
ФК 11 требует постоянного приема (годами!)
блокаторов
бета-адренергических рецепторов (анаприлин,
обзидан и др.
); доза их индивидуальна (от 10 до 40 - 60 мг на 1 прием),
крайне желателен прием 4, а не 3 раза в день (в
настоящее
время появились препараты пролонгированного
действия),
причем последний раз нв позднее 3 - 4 ч до отхода ко
сну;
при этом частота сердечных сокращений должна
снизиться
до 60 - 70 в 1 мин (сосчитывается не по ЭКГ, снятой в
покое, а лишь в активном состоянии больного!).
Нитраты
(нитромазин, нитросорбид, тринитролонг и др. )
следует
применять систематически, а по прекращению
приступов
(стабилизация течения) - лишь перед нагрузками (поездка
по
городу, эмоциональные напряжения и т. п. );
нитросорбид
принимают по 10 - 0 мг 4 - 6 раз в день (действие
препарата
продолжается 2,5 - 3 ч); мазь нитрол наносят на кожу
через
каждые 4 - 6 ч (действует 4 - 5 ч), в том числе и
непосредственно перед отходом ко сну.
Лечение стенокардии в период нестабильного ее
течения: 1)
обеспечение больному покоя; госпитализация в
специализированное кардиологическое учреждение
(отделение); 2) нитраты - постоянно в/в или в форме
мази -
см. Инфаркт миокарда; 3) гепаринотерапия - по 1000 ЕД
в
час в/в капельно непрерывно 2 - 3 сут либо п/к в
клетчатку
передней брюшной стенки по 5000 ЕД 4 раза в сутки; 4)
обязательно ацетилсалициловая кислота по 100 - 200
мг 1 раз
в день (до полудня) после еды; 5) прием бета-блокаторов
продолжать (больные их, как правило, уже
принимают); 6)
седативные препараты психотерапевтическое
воздействие.
Антагонисты ионов кальция назначают: 1)
дополнительно
при появлении приступов стенокардии в покое, в
ночные и в
предутренние часы, а также утром, до приема пищи;
при
тенденции к брадикардии (пульс реже 60 - 55 в 1 мин),
мешающей увеличить дозу бета-блокаторов, когда
это
требуется; 2) изолированно - взамен
противопоказанных
больному бетаблокаторов. В первом случае обычно
достаточно 30-40 мг коринфара в день, принимаемых
вечером, на ночь, рано утром; во втором случае
суточную
дозу коринфара увеличивают до уровня,
обеспечивающего
антиангинальный эффект (если брадикардия
отсутствует, то
пригоден и верапамил по 40 мг 4 - 6 раз в сутки).
При стенокардии ФК П и выше - прекращение приема
антиангинальных препаратов (в особенности
бета-блокаторов - феномен "отдачи"!) даже на
короткий срок
не оправдано и потому нецелесообразно.
Проводится также лечение сопутствующих
заболеваний -
гипертонической болезни, заболеваний органов
пищеварения и др.
Прогноз при отсутствии осложнений сравнительно
благоприятный. Трудоспособность сохраняется, но
с
ограничением работ, требующих значительных
физических
усилий.
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
