| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- -:-заболевания-:-
Артрит ревматоидный
АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ
характеризуется в основном
хроническим прогрессирующим воспалением многих
суставов конечностей.
Патогенез: обычно циркуляция в крови иммунных
комплексов, развитие в связи с этим васкулита
синовиальной оболочки и других органов. Это
ведет к
развитию стойкого артрита и деструкции сустава,
а также к
возникновению в ряде случаев системного
поражения
соединительной ткани и сосудов. В качестве
антигенов
могут выступать антигены бактериального,
вирусного и
даже паразитарнога происхождения.
Симптомы, течение. Заболевание проявляется
стойким
артритом (обычно палиартритом) с ранним и
предпочтительным вовлечением лучезапястных,
пястно-фаланговых, праксимальных межфаланговых
суставов кистей и плюснофаланговых суставов.
Могут
поражаться любые суставы конечностей.
Характерны
ощущение утренней скованности, боль, припухлость
суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи
нв
меняется), симметричность артрита. Типично
постепенное
начало болезни с волнообразными колебаниями
выраженности симптомов (иногда в начале болезни
отмечаются даже более или менее длительные
ремиссии),
медленным, но неуклонным прогрессированием
артрита,
вовлечением все новых суставов. Иногда
ревматоидный
артрит начинается и относительно длительное
время может
проявляться моноартритом крупного, чаще
коленного
сустава. Известен также вариант острого начала
болезни,
при котором, помимо поражения суставов,
отмечаются
высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты,
кардит гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия
и др. ).
Развернутая стадия болезни характеризуется
деформирующим, деструктивным (рентгенологически)
артритом. Типичны деформации пястно-фаланговых
(сгибатепьные контрактуры, подвывихи),
проксимальных
межфаланговых (сгибательные контрактуры) и
лучезапястных суставов - отклонение кисти во
внешнюю
сторону (так называемая ревматоидпая кисть) и
плюснофаланговых суставов (молоточковидная
форма
пальцев, их подвывихи, плоскостопие, hallux valgus,
составляющие понятие ревматоидной стопы. В
отдельных
суставах могут преобладать воспалительные или
фибрознопролиферативные изменения. Чаще
изменения в
суставах имеют смешанный характер.
Внесуставные (системные) проявления при
ревматоидном
артрите наблюдаются относительно нечасто,
главным
образом при серопозитивной (по ревматоидному
фактору)
форме болезни, выраженном и генерализованном
суставном
синдроме; частота их нарастает по мере
прогрессирования
заболевания. К ним относят подкожные (ревматоидные)
узелки, которые чаще располагаются в области
локтевого
сустава, серозиты - обычно умеренно выраженные
адгезивный (спаечный) плеврит и перикардит;
лимфаденопатию, периферическую невропатию -
асимметричное поражение дистальных нервных
стволов с
расстройствами чувствительности, редко
двигательными
расстройствами; кожный васкулит, чаще
проявляющийся
точечными некрозами кожи в области ногтевого
ложа, и др.
Клинические признаки поражения внутренних
органов
(кардит пневмонит и др. ) отмечают редко. У 10 - 15%
больных развивается амилоидоз с
преимущественным
поражением почек, для которого свойственны
постепенно
нарастающая протеинурия, нефротический синдром,
позже -
почечная недостаточность. Ревматоидный артрит,
для
которого, помимо типичного поражения суставов,
свойственны силеномегалия и лейкопения, носит
название
синдрома Фелгпи.
Показатели лабораторных исследовании
нвспецифичны. У
70 - 80% больных в сыворотке крови выявляется
ревматоидный фактор, эту форму болезни называют
серопозитивной. С самого начала заболевания, как
правило,
отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена,
(2-глобулинов, С-реактивного белка в крови, а также
снижение гемоглобина.
Рентгенологически выделяют 4 стадии
ревматоидного
артрита: I стадия (начальная) - только
околосуставной
остеопороз; II стадия - остеопороз + сужение
суставной
щели; III стадия - остеопороз+ сужение суставной
щели+
эрозии костей; IV стадия - сочетание признаков III
стадии и
анкилаза сустава. Раньше всего
рентгенологические
изменения при ревматоидном артрите появляются в
суставах
кистей и плюснефаланговых суставах.
Лечение. При наличии инфекции или подозрении на
нее
(туберкулез, иерсиниоз и т. п. ) необходима терапия
соответствующим антибактериальным препаратом.
При
отсутствии ярких внесуставных проявлений (например,
высокой лихорадки, синдрома Фелти или
палиневропатии)
лечение суставного синдрома начинают с подбора
нестероидных противовоспалительных средств:
индаметацина (75 - 1 50 мг/сут), ортофена (75 - Ъ50 мг/сут),
напроксена (500 - 750 мг/сут), реже ибупрофена (1 - 2 г/cут);
их применяют длительно (не курсами), годами.
Одновременно в наиболее воспаленные суставы
вводят
кортикостероидные препараты (гидрокортизон,
метипред,
кеналог). Иммунокомплексная природа болезни
делает
показанным проведение курсов ппазмафереза, в
большинстве случаев дающего выраженный эффект
Нестойкость результатов указанной терапии
является
показанием к присоединению так называемых
базисных
средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2
мл 5%
или в 1 мл 10% раствора препарата 1 раз в неделю в/м),
0-пеницилламина (купренил, металкаптазе, 300 750 мг/сут),
делагила (0,25 г/сут) или сульфасалазина (2 г/сут).
Эти
препараты действуют медленно, поэтому должны
применяться не менее 6 мес, а при отчетливом
положительном эффекте лечение ими обязательно
продолжается и дальше (годами).
Кортикостероиды внутрь при отсутствии ярких
внесуставных проявлений назначают как можно
реже,
обычно лишь при выраженных болях в суставах,
некупирующихся нестероидными
противовоспалительными
средствами и внутрисуставным введением
кортикостероидов, в небольших дозах, (не более 10
мг/сут
преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с
базисными средствами, позволяющими впоследствии
уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить.
Картикостероиды (преднизолон внутрь 20 - 30 мг/сут,
иногда до 60 мг/сут или в виде пульс-терапии:
метипред в/в 1
г в течение 3 дней) абсолютно показаны при наличии
высокой лихорадки, генерализованного
ревматоидного
васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин - 6 - 8 мг/сут,
азатиоприн - 100 - 150 мгlсут, цикпофосфамид - 100 - 150
мгlсут, метотрексат - 2,5 - 7,5 мгlсут в течение одного
дня
каждой недели) являются препаратами выбора при
наличии
ярких внесуставных проявлений (полиневропатия,
генерализованный васкулит и т. п. ), а в других
случаях их
применяют лишь при неэффективности всей
предшествующей терапии. Применение базисных
средств
лечения ревматоидного артрита должно
проводиться под
постоянным наблюдением врача, знающего все
аспекты
действия этих препаратов.
Важное значение в лечении имеет лечебная
физкультура,
направленная на поддержание максимальной
подвижности
суставов и сохранение мышечной массы.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез
нестероидных противовоспалительных средств,
фонофорез
гидрокортизона, аппликации димексида) и
санаторно-курортное лечение имеют
вспомогательное
значение и применяются лишь при небольшой
выраженности артрита.
При стойком моно- и олигоартрите проводят
синовэктомию
либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и
др. ,
либо хирургическим путем. При стойких
деформациях
суставов проводят реконструктивные операции.
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
