| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- -:-заболевания-:-
1 2 3 4
Сепсис
3 стр.
Первыми
признаками адекватности лечения оказываются
уменьшение слабости, исчезновение ознобов,
появление
аппетита, хотя температура тела еще на
протяжении
нескольких дней может оставаться повышенной,
лишь
обнаруживая тенденцию к снижению. Недооценка
субъективного показателя улучшения весьма
опасна, так как
отсутствие лабораторных признаков улучшения на
фоне
сохраняющейся фебрильной температуры может
создать
ошибочное представление о неэффективности
антибактериальной терапии, в то время как именно
пенициллин (а не антибиотики широкого спектра
действия)
показан при пневмококковом сепсисе на
протяжении всего
заболевания, продолжающегося много недель, а
иногда и
месяцев (например, при инфицированном тромбе в
крупном
сосуде). О преждевременности отмены пенициллина
свидетельствуют рецидив лихорадки, ухудшение
общего
состояния, возобновление озноба. Все это требует
не смены
антибиотика, а возвращения к лечению
пенициллином в
больших дозах (обычные при пневмококковом и
менингококковом сепсисе дозы пенициллина для
взрослых,
составляющие 20 000 000-24 000 000 ЕД/ сут, не следует
существенно увеличивать, так как при дозах 30 000
000-40
000 000 ЕД/сут может развиться тяжелый гемолиз,
панцитолиз или геморрагический синдром,
вызванный
дезагрегацией тромбоцитов). Особенностью
пневмококкового сепсиса является малая
выраженность или
полное отсутствие ярких органных проявлений
болезни,
хотя этот вид сепсиса, как и другие, может
осложниться
иммунокомплексным синдромом того или иного
характера.
Сепсис, вызываемый грамотрицательными
микроорганизмами (кишечная палочка, протей,
синегнойная
палочка), встречается либо при наличии крупных
входных
ворот (послеоперационные абсцессы в брюшной
полости,
абсцессы в малом тазу после гинекологических
вмешательств, инфицированный тромб в
аневризматически
расширенной аорте), либо при резком подавлении
иммунитета (цитостатическая терапия,
лимфопролиферативные опухоли системы крови,
острые
лейкозы). В диагностике этих форм сепсиса
важнейшую
роль играет бактериологический анализ - посев
крови, мочи,
мокроты, бактериоскопия выделений из ран и
отпечатков
раневых поверхностей. Одним из проявлений
синегнойного
сепсиса (иногда стафилококкового) становится
некротическое кровоизлияние: высыпания (порой
единичные) насыщенного темно-красного, почти
черного
цвета, окруженные темно-красным валом и
приподнимающиеся над кожной поверхностью. Эти
иногда
болезненные (особенно вначале) образования
постепенно
растут; температура тела остается фебрильной;
возникают
дочерние отсевы на других участках кожи и во
внутренних
органах (обнаруживаются при
патологоанатомическом
исследовании). Некротические кровоизлияния
практически
не поддаются обычным видам антибактериальной
терапии
из-за окружающего их плотного тромботического
вала, но
внутри этих образований существует активная
патогенная
флора. Механизм формирования некротических
кровоизлияний, по-видимому, близок патогенезу
номы и
гангрены, при которых решающую роль играет очаг
некроза,
окруженный постепенно расширяющейся зоной
тромбоза:
инфекция провоцирует тромбообразование, тромбы
составляют питательную среду для роста
микроорганизмов
и блокируют поступление антибиотиков в
некротический
очаг. Процесс оказывается самоподдерживающимся
вследствие истощения системы фибринолиза.
Основным
средством разрыва этого порочного круга
является местное
применение диметилсульфоксида с антибиотиком на
фоне
обычной антибактериальной терапии и повышения
фибринолитическои активности крови с помощью
массивных переливаний свежезамороженной плазмы.
Сепсис, вызванный синегнойной палочкой, на фоне
иммунодепрессии (при цитостатической терапии,
опухолях
системы крови) отличается крайней тяжестью и
быстро
развивающимся шоком. Тот же сепсис, возникший при
нормальных показателях крови в результате
прорыва
инфекции из инфицированного тромба, может
протекать
торпидно; состояние больных ухудшается
постепенно;
антибактериальная терапия оказывает некоторый
положительный, ьо нестойкий эффект. Вообще
сепсис,
обусловленный грамотрицательной микрофлорой,
без
входных ворот, при нормальном составе лейкоцитов
и без
приема иммунодепрессантов весьма маловероятен.
Для
сепсиса, бытрое развитие шока (иногда буквально в
течение
2-3 часов с момента появления фебрильной
температуры).
Диагностика сепсиса, обусловленного
грамотрицательной
микрофлорой, в гематологических и
онкологических
стационарах нередко ложится на плечи дежурного
врача,
который тем не менее до начала антибактериальной
терапии
(одновременно с первым введением антибиотика)
должен
взять кровь на посев в любую стерильную
закрывающуюся
посуду и поставить в термостат при 37 "С. В
диагностике
сепсиса не следует пренебрегать любым признаком,
позволяющим оценить характер патогенной флоры.
Так,
если источником сепсиса стала какая-то
нагноившаяся
полость (эмпиема плевры, межкишечный абсцесс и т.
п. ), то
характер микрофлоры пытаются определить в
известной
мере по запаху.
Клиническим признаком смены возбудителя на фоне
текущего септического процесса служит изменение
клинической картины болезни: на фоне
прогрессирующего
улучшения состояния внезапно поднимается
температура
тепа, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и
вновь
обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг.
Подобные изменения возможны и вследствие
образования
септикопиемической полости. Поэтому
одновременно с
поисками нового возбудителя необходимо всеми
доступными средствами исключить наличие
абсцесса
внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс,
карбункул
почки и т. п. ).
Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается
почти
исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии
при
лимфопролиферативных заболеваниях (включая
острый
лим-фобластный Т-кпеточный лейкоз),
лимфогранулематозе.
Диагностика генерализации вируса опоясывающего
лишая
не представляет труда, когда процесс начинается
с
небольшого характерного сегментарного
высыпания. Затем
высыпания распространяются по всей коже и
возникают на
слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов,
пищевода, голосовых связок. Точно так же может
протекать
и сепсис, вызванный вирусом ветряной оспы, реже -
вирусом простого герпеса. В развернутой картине
все три
процесса практически неразличимы. Повреждение
поверхности высыпаний, снятие корочек (этого
делать
нельзя!) может сопровождаться вторичным
инфицированном элементов сыпи и развитием
обычно
стафилококкового сепсиса.
Лечение сепсиса должно быть прежде всего
патогенетическим. Поскольку решающую роль в
развитии
сепсиса (в отличие от любой другой инфекции)
играют
массивность инфекции, присутствие
микроорганизмов в
крови и во всех тканях в сочетании с выраженным
диссеминированным внутрисосудистым
свертыванием
крови, то и терапия направлена против двух
составных
частей процесса - инфекции и ДВС-синдрома.
Больных
сепсисом надо госпитализировать немедленно при
подозрении на него в отделение интенсивной
терапии или
реанимации. Кровоизлияния в надпочечники,
гангрена
конечностей, необратимые изменения внутренних
органов
являются следствием запоздалой
патогенетической терапии
больного сепсисом.
1 2 3 4
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
