| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- -:-заболевания-:-
1 2 3 4
Сепсис
4 стр.
Вслед за
установлением диагноза из вены берут кровь на
посев, для биохимических исследований (билирубин,
протромбин, трансаминазы, ЛДГ, креатинин,
белковые
фракции) и для анализа системы свертывания
(фибринолитическая активность,
протаминсульфатный и
этаноловый тесты, продукты деградации
фибриногена). При
исследовании крови обязателен подсчет
тромбоцитов, а
затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови
на
различные исследования через ту же иглу вводят в
вену
антибиотик соответственно характеру
предполагаемой
инфекции, но в максимально возможных дозах. При
наличии
выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности,
обильная сыпь, особенно геморрагического
характера),
миалгий и болезненности мышц при пальпации,
полиморфных теней интерстициального отека
легких или
более или менее однотипных теней гематогенной
диссеминации инфекции на рентгенограмме органов
грудной полости должен быть немедленно начат
плазмаферез. Удаляют около 1,5л плазмы, заменяя ее
примерно на 2/3 соответствующим объемом
свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении
сепсиса
объем переливаемой свежезамороженной плазмы
может
превышать объем удаляемой плазмы; вводить при
этом надо
не менее 2 л свежезамороженной плазмы.
Помимо перечисленных выше признаков ДВС-синдрома,
следует учитывать и симптом тромбирования иглы
при
венепункции, а также быстрое тромбирование после
прокопа
пальца для анализа крови. На фоне сепсиса этих
признаков
достаточно для надежного установления диагноза
ДВС-синдрома. Вслед за плазмаферезом, а при
необходимости и во время его проведения
применяют
гепарин в дозе 20 000-24 000 Ед/сут для взрослых.
Гепарин
вводят в/в капельно либо непрерывно, либо
ежечасно.
Увеличивать промежутки между введениями доз
гепарина,
по крайней мере в первые сутки лечения, не
следует.
Наличие геморрагического синдрома - не
противопоказание,
а показание для лечения гепарином. Если
плазмаферез
неосуществим, необходимо введение
свежезамороженной
плазмы в таком же объеме, как и при плазмаферезе.
В
первые дни лечения нежелательны подкожные и
внутримышечные инъекции.
При артериальной гипотензии применяют
симпатомимети-ки; при стойком снижении
артериального
давления внутри-венно вводят гидрокортизон или
преднизолон в дозе, достаточной для стабилизации
состояния больного, после чего стероидные
гормоны
отменяют в тот же день, а при длительном их
применении
(если нет кровоизлияния в надпочечники, то
продолжительная терапия глюкокортикоидами
крайне
нежелательна) - в течение 2-3 дней. Сама по себе
артериальная гипотензия не служит
противопоказанием к
плазмаферезу, который следует в этом случае
начинать с
введения в/в 500-1000 мл свежезамороженной плазмы и
проводить в малом объеме (500-800 мл удаляемой
плазмы).
Для проведения длительных и многочисленных
внутривенных инфузий обычно возникает
необходимость в
катетеризации одной из периферических или реже
центральных вен. Следует помнить при этом, что
отсроченные подъемы температуры тела (после
нескольких
дней ее стойкого снижения) могут быть следствием
тромбирования вены около катетера, а также
инфицирования
тромба или прилегающей подкожной клетчатки; кожа
в этом
месте оказывается гиперемированной. В таких
случаях
катетер либо извлекают совсем, либо вводят в
другую вену.
Антибактериальная терапия сепсиса определяется
видом
предполагаемого или установленного возбудителя.
Если ни
клинические, ни лабораторные признаки не
позволяют с
какой-либо достоверностью установить
этиологический
фактор, то назначают курс так называемой
эмпирической
антибактериальной терапии: гентамицин (160-240 мг/сут)
в
сочетании с цефалоридином (цепорином) или
цефазолином
(кефзолом) в дозе 4 г/сут в/в. Оценивать
эффективность
антибактериальной терапии на фоке остальных
лечебных
мероприятий необходимо по улучшению
субъективного
состояния больного, стабилизации АД, снижению
температуры тела, исчезновению озноба,
уменьшению числа
старых или отсутствию новых высыпаний на коже. К
лабораторным признакам действенности
антибиотиков
относится уменьшение процента палочкоядерных
элементов
в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния
по всем
перечисленным показателям в течение 24-48 ч и
ухудшение
самочувствия больных на следующие сутки после
начала
антибактериальной терапии свидетельствуют о
неэффективности выбранных антибиотиков и
необходимости их замены.
Следующая схема эмпирической антибактериальной
терапии
предполагает, что сепсис вызван не стафилококком,
незываемого кишечной палочкой, характерны
отсутствие
органной патологии и септикопиемии, быстрое
развитие
шока (иногда буквально в течение 2-3 часов с
момента
появления фебрильной температуры).
Диагностика сепсиса, обусловленного
грамотрицательной
микрофлорой, в гематологических и
онкологических
стационарах нередко ложится на плечи дежурного
врача,
который тем не менее до начала антибактериальной
терапии
(одновременно с первым введением антибиотика)
должен
взять кровь на посев в любую стерильную
закрывающуюся
посуду и поставить в термостат при 37 "С. В
диагностике
сепсиса не следует пренебрегать любым признаком,
позволяющим оценить характер патогенной флоры.
Так,
если источником сепсиса стала какая-то
нагноившаяся
полость (эмпиема плевры, межкишечный абсцесс и т.
п. ), то
характер микрофлоры пытаются определить в
известной
мере по запаху.
Клиническим признаком смены возбудителя на фоне
текущего септического процесса служит изменение
клинической картины болезни: на фоне
прогрессирующего
улучшения состояния внезапно поднимается
температура
тепа, появляется озноб, нарастает лейкоцитоз и
вновь
обнаруживается выраженный палочкоядерный сдвиг.
Подобные изменения возможны и вследствие
образования
септикопиемической полости. Поэтому
одновременно с
поисками нового возбудителя необходимо всеми
доступными средствами исключить наличие
абсцесса
внутренних органов (внутрипеченочный абсцесс,
карбункул
почки и т. п. ).
Сепсис, вызываемый вирусами герпеса, встречается
почти
исключительно на фоне тяжелой иммунодепрессии
при
лимфопролиферативных заболеваниях (включая
острый
лимфобластный Т-кпеточный лейкоз),
лимфогранулематозе.
Диагностика генерализации вируса опоясывающего
лишая
не представляет труда, когда процесс начинается
с
небольшого характерного сегментарного
высыпания. Затем
высыпания распространяются по всей коже и
возникают на
слизистой оболочке полости рта, трахеи, бронхов,
пищевода, голосовых связок. Точно так же может
протекать
и сепсис, вызванный вирусом ветряной оспы, реже -
вирусом простого герпеса. В развернутой картине
все три
процесса практически неразличимы. Повреждение
поверхности высыпаний, снятие корочек (этого
делать
нельзя!) может сопровождаться вторичным
инфицированном элементов сыпи и развитием
обычно
стафилококкового сепсиса.
Лечение сепсиса должно быть прежде всего
патогенетическим. Поскольку решающую роль в
развитии
сепсиса (в отличие от любой другой инфекции)
играют
массивность инфекции, присутствие
микроорганизмов в
крови и во всех тканях в сочетании с выраженным
диссеминированным внутрисосудистым
свертыванием
крови, то и терапия направлена против двух
составных
частей процесса - инфекции и ДВС-синдрома.
Больных
сепсисом надо госпитализировать немедленно при
подозрении на него в отделение интенсивной
терапии или
реанимации. Кровоизлияния в надпочечники,
гангрена
конечностей, необратимые изменения внутренних
органов
являются следствием запоздалой
патогенетической терапии
больного сепсисом.
1 2 3 4
-:-заболевания-:-
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
