| -:-вернуться в раздел
заболевания-:- 1 2 3 4
-:-заболевания-:-
Лечение синдрома дессоминированного
внутрисосудистого свёртывания крови
(ДВС-синдром)
4стр.
В ряде случаев (особенно
при инфекционно-токсических
формах ДВС-синдрома) трансфузии
свежезамороженной или
свежей нативной плазмы проводят после сеансов
плазмафереза - удаления 600-1000 мл плазмы больного
(только после стабилизации гемодинамики!). При
ДВС-синдроме инфекционно-септической природы и
развитии легочного дистресс-синдрома показан
плазмацитаферез, поскольку в патогенезе этих
форм
существенную роль играют лейкоциты, одни из
которых
начинают продуцировать тканевый тромбопластин
(мононуклеары), а другие-эстеразы, вызывающие
интерстициальный отек легких (нейтрофилы). Эти
методы
плазмотерапии и плазмозамены значительно
повышают
эффективность лечения ДВС-синдрома и вызывающих
его
заболеваний, снижают в несколько раз
летальность, что
позволяет считать их основным способом терапии
больных
с этим нарушением гемостаза. При значительной
анемизации
к этой терапии присоединяют трансфузии свежей
консервированной крови (суточной или до 3 дней
хранения),
эритроцитной массы и эритроцитарной взвеси
(гематокритный показатель должен поддерживаться
выше
25%, уровень гемоглобина- более 80 г/л, эритроцитов -
3(1012/л и выше). Не следует стремиться к быстрой и
полной
нормализации показателей красной крови, так как
умеренная
гемодилюция необходима для восстановления
нормальной
микроциркуляции в органах. Следует помнить, что
чрезмерно обильные гемотрансфузии (особенно
консервированной крови более 3 дней хранения)
усугубляют
ДВС-синдром (синдром массивных трансфузий), в
связи с
чем при трансфузионной терапии необходимы
определенная
сдержанность, строгий учет количества перелитой
крови, ее
компонентов и кровезаменителей, а также
кровопотери,
потери организмом жидкости, диуреза. Следует
помнить,
что острый ДВС-синдром легко осложняется отеком
легких,
поэтому значительные перегрузки системы
кровообращения
при синдроме опасны.
В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном
протеолизе в
тканях (гангрена легкого, некротический
панкреатит, острая
дистрофия печени и др. ) плазмаферез и струйные
трансфузии свежезамороженной плазмы (под
прикрытием
малых доз гепарина - 2500 ЕД на вливание) сочетают с
повторным внутривенным введением больших доз
контрикала (до 300 000- 500 000 ЕД и более) или других
антипротеаз. На поздних этапах развития
ДВС-синдрома и
при его разновидностях, протекающих на фоне
гипоплазий и
дисплазий костного мозга (лучевая,
цитотоксическая
болезни, лейкозы, апластические анемии) для
купирования
кровотечений необходимо также производить
трансфузии
концентратов тромбоцитов (см. Лейкозы острые,
Лучевая
болезнь в главе ЂБолезни системы кровиЂ).
Важным звеном комплексной терапии является
применение
дезагрегантов и препаратов, улучшающих
микроциркуляцию
в органах [курантил, дипиридзмол в сочетании с
тренталом;
допамин - при почечной недостаточности,
к-адреноблока-торы
(сермион),тиклопидин,дефибротид и др.
]. Важный компонент терапии - раннее подключение
искусственной вентиляции легких. Выведению
больного из
шока способствует применение антиопиоидов -
налоксана и
др.
Переход в гипокоагуляционную и геморрагическую
фазу
происходит либо постепенно, либо внезапно
(нередко с
трансформацией в острый ДВС-синдром). Нередки
(особенно при инфекционно-септических,
неопластических
формах) повторные смены фаз гипер- и
гипокоагуляции.
Подострый ДВС-синдром. Симптомы, течение.
Характерен
более длительный, чем при остром ДВС-синдроме,
начальный период гиперкоагуляции- бессимптомный
либо
проявляющийся тромбозами и нарушениями
микроциркуляции в органах (загруженность,
беспокойство,
чувство безотчетного страха, снижение диуреза,
отеки,
белок и цилиндры в моче).
Диагностика основывается на выявлении сочетания
симптомов основного заболевания с тромбозами и
(или)
геморрагиями разной локализации (синяки,
особенно на
местах инъекций, тромбозы в местах венепункций) и
признаками нарушения микроциркуляции в органах.
При
исследовании крови выявляют смену фаз гипер- и
гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги
коагуляционных
тестов, гипер- или умеренную гипофибриногенемию,
нередко гипертромбоцитоз. Паракоагуляционные
тесты
(этаноловый, протаминсульфатный и др. ) стабильно
положительные; ПДФ в плазме повышены.
Лечение - присоединение к терапии основного
заболевания
капельных внутривенных и подкожных введений
гепарина
(суточная доза от 20 000 до 60 000 ЕД), дезагрегантов
(дипиридамол, трентал и др. ). Быстрое купирование
или
ослабление процесса часто достигается лишь при
проведении плазмафереза (удаление 600-1200 мл плазмы
ежедневно) с заменой частично свежей, нативной
или
свежезамороженной плазмой, частично -
кровезамещающими растворами и альбумином.
Процедуру
ведут под прикрытием малых доз гепарина.
Хронический ДВС-синдром. Симптомы, течение. На
фоне
признаков основного заболевания отмечается
выраженная
гиперкоагупяция крови (быстрое свертывание в
венах-
спонтанное и при их проколе; иглах, пробирках),
ги-перфибриногенемия, наклонность к тромбозам,
положительные паракоагуляционные тесты
(этаноловый,
протаминсульфатный и др. ). Время кровотечения по
Дьюку
и Борхгревинку часто укорочено, содержание в
крови
тромбоцитов нормальное или повышенное. Часто
выявляется их спонтанная гиперагрегация - мелкие
хлопья в
плазме. При ряде форм отмечается повышение
гематокрита,
высокий уровень гемоглобина (160 г/л и более) и
эритроцитов (более 5(1012/л), замедление СОЭ (менее 4-5
мм/ч). В некоторых случаях манифестируют
немотивированные множественные тромбозы вен, в
том
числе при нераспознанном раке разной
локализации
(синдром Труссо), при иммунных васкулитах,
коллагенозах
и др. В других случаях легко появляются
геморрагии,
петехии, синяки, кровотечения из носа и десен и т.
д. (в
сочетании с тромбозами и без них).
Лечение такое же, как и при подострой форме. При
полиглобулии и сгущении крови - кровопускания,
пиявки,
цитаферез (удаление эритроцитов, тромбоцитов и
их
агрегатов), гемодилюция (реополиглюкин
внутривенно до
500 мл ежедневно или через день). При
гипертромбоцитозе -
дезагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,3-0,5
г
ежедневно, трентал и др. ).
4стр.
-:-заболевания-:-
1 2 3 4
-:-вернуться в раздел
заболевания-:- |
|
